BPJS Kesehatan adalah sebuah program dari pemerintah Indonesia untuk memberikan layanan kesehatan yang merata bagi masyarakat. Dimana dengan program ini, Pemerintah bisa memberikan bantuan biaya kesehatan bagi mereka yang mengalami masalah finansial. Ada cukup banyak jenis penyakit maupun tindakan operasi yang biayanya ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Sehingga bisa sangat meringankan beban finansial bagi para pasien.
Namun meski begitu, tentu layanan BPJS Kesehatan ini juga memiliki batasan. Dimana tidak semua penyakit dan juga tindakan operasi ditanggung oleh BPJS. Ada beberapa yang memang tidak masuk ke dalam tanggungan BPJS Kesehatan dan hal ini penting untuk diketahui bagi setiap orang.
Proses Pengajuan dan Persyaratan BPJS Kesehatan
Proses pengajuan layanan kesehatan melalui BPJS adalah langkah penting untuk memastikan peserta mendapatkan perlindungan kesehatan secara menyeluruh. Berikut adalah tahapan dan persyaratan yang perlu dipersiapkan peserta agar mendapatkan manfaat penuh dari jaminan kesehatan BPJS.
Syarat Proses Operasi BPJS Kesehatan:
- Peserta diharuskan memiliki kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS) yang masih berlaku untuk mendapatkan layanan kesehatan.
- Surat rujukan diperlukan sebagai bukti bahwa peserta memang memerlukan layanan di rumah sakit atau fasilitas kesehatan yang lebih lanjut.
- Diperlukan kartu pasian yang diperoleh peserta setelah melakukan pendaftaran di rumah sakit yang ditunjuk sesuai surat rujukan.
Proses Pengajuan Manfaat BPJS Kesehatan
Untuk proses kalim manfaat BPJS Kesehatan, ada beberapa prosedur yang harus kalian lewati, diantaranya :
1. Berkonsultasi di Faskes
Pertama-tama, peserta diharapkan untuk berkonsultasi di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang telah disetujui oleh BPJS, seperti Puskesmas atau klinik. Langkah ini memastikan bahwa peserta mendapatkan penanganan awal yang sesuai dengan kondisi kesehatan mereka.
2. Surat Rujukan dari Faskes
Jika diperlukan tindakan operasi atau perawatan lanjutan, peserta akan mendapatkan surat rujukan dari Puskesmas atau faskes tingkat pertama yang menyatakan kebutuhan rujukan ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya. Untuk kemudian dilakukan tindakan penanganan tingkat lanjut.
3. Kartu Pasien dari Rumah Sakit
Setelah mendapatkan surat rujukan, peserta dapat melakukan pendaftaran di rumah sakit yang dituju. Pada tahap ini, peserta akan mendapatkan kartu pasien dari rumah sakit setelah melengkapi proses pendaftaran. Dengan begitu, peserta akan mendapatkan layanan manfaat dari BPJS Kesehatan.
Jenis Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Meskipun BPJS Kesehatan memberikan perlindungan kesehatan yang luas, terdapat beberapa jenis operasi yang tidak ditanggung oleh program ini. Para peserta wajib untuk mengetahuinya supaya tahu apakah tindakan operasi yang ingin dilakukan bisa diklaim lewat BPJS Kesehatan atau tidak. Berikut adalah beberapa jenis operasi yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
1. Operasi Akibat Dampak Kecelakaan
Operasi yang diperlukan sebagai akibat dari dampak kecelakaan tidak termasuk dalam cakupan jaminan kesehatan BPJS. Sehingga jika peserta mengalami kecelakaan dan memerlukan operasi karena kecelakaan tersebut, biaya operasinya tidak akan ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
2. Operasi Kosmetika atau Estetika
BPJS Kesehatan tidak menyediakan jaminan untuk operasi kosmetika atau estetika yang tidak bersifat medis atau tidak membahayakan kesehatan peserta. Diantasnya termasuk prosedur-prosedur seperti operasi plastik yang dilakukan untuk tujuan estetika semata, tanpa mempertimbangkan kondisi medis yang mendasarinya.
2. Operasi Akibat Melukai Diri Sendiri
Operasi yang disebabkan oleh tindakan kecerobohan dan ketidak hati-hatian peserta yang mengakibatkan luka pada diri sendiri tidak akan ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Contohnya seperti peserta secara tidak sengaja melukai diri sendiri karena kelalaian atau kekuranghati-hatian, maka hal tersebut tidak masuk cakupan BPJS Kesehatan.
3. Operasi di Rumah Sakit Luar Negeri
BPJS Kesehatan tidak memberikan jaminan untuk operasi yang dilakukan di rumah sakit di luar negeri. Peserta disarankan untuk memilih fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS agar memastikan bahwa layanan yang diperlukan dapat dicakup oleh jaminan program tersebut.
4. Operasi yang Tidak Sesuai Prosedur
Operasi yang tidak sesuai dengan prosedur dan persyaratan yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan juga tidak akan dicakup oleh jaminan kesehatan. Sehingga peserta harus memahami persyaratan dan mengikuti prosedur pengajuan yang berlaku agar dapat memastikan manfaat penuh dari layanan kesehatan BPJS.
Penyakit yang Tidak Ditanggung Oleh BPJS Kesehatan
Terhitung sejak November 2023, ada sekitar 21 penyakit yang tidak masuk ke dalam tanggungan BPJS Kesehatan. Sehingga kalian tidak bisa mengajukan klaim manfaat jika memerlukan tindakan medis untuk penyakit berikut ini :
- BPJS Kesehatan tidak menyediakan jaminan untuk penyakit yang bersifat wabah atau kejadian luar biasa.
- Proses perawatan kecantikan atau estetika, termasuk operasi plastik yang dilakukan untuk tujuan estetika semata, tidak dicakup oleh BPJS Kesehatan.
- BPJS Kesehatan tidak memberikan jaminan untuk perawatan perataan gigi, seperti pemasangan behel.
- Penyakit yang timbul sebagai akibat dari tindak pidana, seperti penganiayaan atau kekerasan seksual, tidak termasuk dalam jaminan kesehatan BPJS. Tanggung jawab untuk pembiayaan perawatan kesehatan dalam kasus ini mungkin akan bergantung pada program asuransi atau hukum pidana.
- BPJS Kesehatan tidak menanggung cedera atau penyakit yang disengaja oleh peserta pada diri sendiri atau usaha bunuh diri.
- Penyakit atau cedera yang timbul akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat tidak dicakup oleh BPJS Kesehatan.
- BPJS Kesehatan tidak menyediakan jaminan untuk pengobatan mandul atau masalah infertilitas. Proses reproduksi dan fertilitas dianggap sebagai tanggung jawab pribadi peserta.
- Penyakit atau cedera yang timbul dari kejadian yang tidak bisa dicegah, seperti tawuran atau kerusuhan, tidak dicakup oleh BPJS Kesehatan.
- Layanan kesehatan yang diberikan di luar negeri tidak termasuk dalam jaminan kesehatan BPJS.
- BPJS Kesehatan tidak menanggung pengobatan atau tindakan medis yang dianggap sebagai percobaan atau eksperimen.
- Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum diakui sebagai efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan tidak dicakup oleh BPJS Kesehatan.
- BPJS Kesehatan tidak memberikan jaminan untuk alat kontrasepsi. Penggunaan alat kontrasepsi menjadi tanggung jawab pribadi peserta.
- BPJS Kesehatan tidak menyediakan jaminan untuk perbekalan kesehatan rumah tangga, seperti alat kesehatan atau obat-obatan yang dapat dibeli tanpa resep dokter.
- Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk rujukan atas permintaan sendiri, tidak termasuk dalam jaminan kesehatan BPJS.
- Layanan kesehatan di fasilitas yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan biasanya tidak dicakup, kecuali dalam keadaan darurat. Peserta disarankan untuk memilih fasilitas kesehatan yang telah bekerja sama dengan BPJS.
- Pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja yang sudah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja menjadi tanggung jawab dari program tersebut.
- Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas hingga batas nilai yang ditanggung oleh program tersebut tidak dicakup oleh BPJS Kesehatan.
- Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan instansi tertentu, seperti Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri, tidak dicakup oleh BPJS Kesehatan.
- Layanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial, meskipun dapat memberikan manfaat sosial, tidak dicakup oleh jaminan kesehatan BPJS.
- Layanan kesehatan yang sudah ditanggung oleh program kesehatan lain tidak akan dicakup oleh BPJS Kesehatan. Peserta perlu berkoordinasi dengan baik untuk menghindari tumpang tindih dalam manfaat layanan kesehatan.
- Pelayanan kesehatan yang tidak memiliki hubungan langsung dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan oleh BPJS Kesehatan tidak termasuk dalam cakupan jaminan.
Kesimpulan
Dengan informasi diatas, kalian sekarang jadi tahu apa saja penyakit dan tindakan operasi yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Jika salah satu tindakan medis diatas diperlukan, maka peserta harus menanggung biayanya sendiri tanpa bisa mengajukan klaim ke BPJS Kesehatan. Semoga dengan informasi tersebut bisa membantu dan juga bermanfaat.