Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan adalah salah satu upaya terbesar Indonesia dalam menyediakan akses layanan kesehatan yang merata bagi seluruh masyarakat. Sejak diluncurkan, program ini telah membantu jutaan warga Indonesia mendapatkan perawatan medis yang mereka butuhkan.
Namun, seperti program besar lainnya, JKN tidak luput dari tantangan, salah satunya adalah tindakan fraud atau kecurangan. Fraud dalam Program JKN BPJS Kesehatan dapat terjadi di berbagai tingkatan dan melibatkan berbagai pihak, mulai dari peserta hingga penyedia layanan kesehatan.
Fraud di JKN dapat berupa penggelembungan tagihan, pengajuan klaim berulang, perpanjangan lama perawatan yang tidak sesuai ketentuan, hingga penggunaan kode pelayanan yang tidak benar. Semua ini dilakukan dengan tujuan mendapatkan keuntungan finansial secara curang. Dampak dari tindakan-tindakan ini sangat merugikan, baik dari segi finansial maupun kualitas layanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat.
Dalam upaya untuk mencegah dan menangani fraud, BPJS Kesehatan telah mengambil langkah-langkah signifikan, termasuk pembentukan Tim Anti Kecurangan yang tersebar di seluruh Indonesia. Kolaborasi dengan berbagai pemangku kepentingan, seperti Kementerian Kesehatan, BPKP, dan KPK. Melalui pendekatan yang komprehensif, diharapkan bisa tercipta ekosistem JKN yang lebih efisien dan bebas dari kecurangan.
Dengan memahami lebih dalam tentang apa itu fraud dalam JKN dan bagaimana cara pencegahannya, kita semua dapat turut serta menjaga keberlanjutan program ini dan memastikan bahwa manfaatnya benar-benar dirasakan oleh mereka yang membutuhkan.
Apa itu Fraud dalam Program JKN BPJS Kesehatan?
Fraud dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) BPJS Kesehatan merujuk pada tindakan curang yang disengaja oleh peserta, petugas BPJS, atau penyedia layanan kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial yang tidak sah. Tindakan ini bertentangan dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku dalam program JKN.
Contoh-Contoh Kasus Fraud
Ada banyak jenis aksi fraud yang kini sedang marak di berbagai sektor dan tingkatan dari layanan JKN BPJS Kesehatan, antara lain :
1. Inflated Bills (Tagihan yang Dikembangkan)
Fasilitas kesehatan menggelembungkan tagihan untuk obat dan alat kesehatan sehingga nilai klaim menjadi lebih tinggi dari seharusnya. Contoh Kasus: Sebuah rumah sakit mengklaim biaya operasi yang lebih mahal dengan mencantumkan penggunaan alat medis yang sebenarnya tidak digunakan.
2. Repeat Billing (Klaim yang Diulang)
Pengajuan klaim yang diulang dalam kasus yang sama. Contoh Kasus: Klaim biaya pengobatan yang diajukan dua kali untuk pasien yang sama dengan diagnosis yang sama.
3. Prolonged of Stay (Perpanjangan Lama Hari Perawatan)
Klaim atas biaya pelayanan yang lebih besar karena perubahan lama hari perawatan rawat inap yang tidak sesuai ketentuan. Contoh Kasus: Pasien yang seharusnya dirawat inap selama 3 hari diperpanjang hingga 5 hari tanpa alasan medis yang jelas.
4. Upcoding
Kode pelayanan atau diagnosis ditingkatkan untuk mengakali sistem klaim dan memperoleh pembayaran yang lebih tinggi. Contoh Kasus: Sebuah tindakan medis ringan diklaim sebagai tindakan medis berat untuk mendapatkan pembayaran lebih tinggi dari BPJS Kesehatan.
5. Service Unbundling
Layanan yang seharusnya dianggap sebagai satu paket dipisahkan sehingga dapat mengajukan klaim lebih banyak. Contoh Kasus: Layanan pemeriksaan dan pengobatan yang seharusnya satu paket diklaim secara terpisah untuk meningkatkan jumlah klaim.
6. No Medical Value
Klaim diajukan untuk layanan yang tidak memberikan manfaat medis yang signifikan. Contoh Kasus: Mengklaim biaya terapi yang tidak diakui atau tidak efektif dalam pengobatan kondisi pasien.
Dampak Negatif Fraud dalam Program JKN BPJS Kesehatan
Tentu aksi-aksi fraud ini akan menimbulkan banyak kerugian baik bagi pengguna BPJS kesehatan maupun pemerintah sebagai penyelenggaranya, berikut penjelasan lebih lengkapnya:
1. Kerugian Finansial
Fraud menyebabkan BPJS Kesehatan membayar klaim yang lebih besar dari yang seharusnya, mengakibatkan kerugian finansial signifikan. Menurut data, kerugian akibat fraud mencapai Rp 866 miliar pada tahun ini. Kerugian finansial ini memperburuk defisit keuangan BPJS Kesehatan yang sudah mencapai Rp 16,5 triliun.
2. Penurunan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Fraud berdampak negatif pada kualitas pelayanan kesehatan. Ketika fasilitas kesehatan lebih fokus pada keuntungan finansial melalui kecurangan, kualitas layanan yang diberikan kepada pasien bisa menurun. Pasien mungkin tidak menerima perawatan yang mereka butuhkan karena sumber daya dialokasikan untuk tindakan curang.
3. Budaya Kecurangan
Ketidakadekan dalam penanganan fraud dapat menciptakan budaya kecurangan di kalangan penyedia layanan kesehatan. Jika pelaku fraud tidak ditindak tegas, ini bisa menjadi contoh bagi pihak lain untuk melakukan tindakan serupa, yang memperburuk situasi secara keseluruhan.
4. Rusaknya Reputasi BPJS Kesehatan
Fraud merusak reputasi BPJS Kesehatan dan sistem jaminan kesehatan secara keseluruhan. Kepercayaan masyarakat terhadap program JKN bisa menurun, yang pada akhirnya dapat mengurangi partisipasi masyarakat dalam program ini. Reputasi yang buruk juga bisa menghambat upaya peningkatan kualitas layanan kesehatan secara umum.
Langkah Pencegahan Fraud oleh BPJS Kesehatan
Aktivitas fraud tersebut tentu bukan hal yang bisa terus dibiarkan begitu saja, karena dampak negatifnya sangat banyak. Nah untuk itulah, perlu langkah-langkah pencegahan yang aktif agar aktivitas fraud bisa segera dihentikan.
1. Pembentukan Tim Anti Kecurangan
BPJS Kesehatan telah membentuk 1.947 Tim Anti Kecurangan JKN yang tersebar di seluruh Indonesia. Tim ini bertugas mengawasi dan menindaklanjuti potensi kecurangan yang dilakukan oleh peserta, fasilitas kesehatan, maupun penyedia obat dan alat kesehatan. Pembentukan tim ini merupakan bagian dari komitmen BPJS Kesehatan untuk menjaga keberlanjutan Program JKN.
2. Kebijakan Anti-Fraud
BPJS Kesehatan menerapkan kebijakan anti-fraud yang mencakup pencegahan, pendeteksian, dan penanganan kecurangan. Kebijakan ini didasarkan pada prinsip-prinsip tata kelola perusahaan yang baik (good corporate governance) dan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance). Kebijakan ini bertujuan untuk menciptakan ekosistem yang transparan dan akuntabel dalam pengelolaan klaim kesehatan.
3. Penggunaan Teknologi Pencegahan Fraud
BPJS Kesehatan memanfaatkan teknologi seperti biometrik dan machine learning untuk mendeteksi dan mencegah kecurangan secara lebih efektif. Teknologi ini membantu dalam mengidentifikasi pola-pola kecurangan dan memastikan bahwa klaim yang diajukan benar-benar sah dan sesuai dengan ketentuan.
4. Sanksi untuk Pelaku Kecurangan
BPJS Kesehatan juga menerapkan sanksi pidana dan perdata terhadap petugas kesehatan maupun fasilitas kesehatan yang terbukti melakukan kecurangan. Sanksi ini bertujuan untuk menjaga integritas dan keberlanjutan Program JKN serta meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap sistem jaminan kesehatan nasional.
Kesimpulan
Pencegahan fraud dalam Program JKN BPJS Kesehatan sangat penting untuk menjaga keberlanjutan dan efisiensi program. Dengan langkah-langkah pencegahan yang tepat, kerugian finansial dan penurunan kualitas layanan dapat diminimalisir.
Kolaborasi antara BPJS Kesehatan, Kementerian Kesehatan, BPKP, KPK, fasilitas kesehatan, dan masyarakat sangat penting untuk memastikan bahwa Program JKN berjalan dengan baik dan bebas dari kecurangan. Mari kita bersama-sama menjaga integritas dan keberlanjutan Program JKN untuk kesehatan yang lebih baik bagi seluruh rakyat Indonesia.